適切な意思決定支援に関する指針
１．基本方針
舞鶴医療センターでは、人生の最終段階を迎える患者さまが、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容をもとに、医療・ケアチームが患者さま・ご家族への適切な情報提供や説明を行い、ともに話し合いを繰り返すプロセスを大切にし、患者さまの意思を尊重した医療・ケアを提供します。
２．人生の最終段階の定義
患者さまの病態が、回復の見込みが望めない状態または死が避けられない末期の状態を言い、以下のような場合を指します。
（１）適切な治療を受けても回復の見込みがなく、かつ、死期が間近と判定された場合
（２）がんの末期のように予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測が出来る場合
（３）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
（４）脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合
また、どのような状態が人生の最終段階かは、患者さまの状態を踏まえて、医療・ケアチームが適切かつ妥当な判断を行います。（人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン参照）
３．人生の最終段階における医療・ケアのあり方
１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者さまが医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、患者さまによる意思決定を基本としたうえで、人生最終段階における医療・ケアを進めるものです。
また、患者さまの意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者さまが自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、患者さまとの話し合いを繰り返し行いながら、決定していきます。
患者さまが自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できるものも含めて、患者さまとの話し合いを繰り返し行い、また、この話し合いに先立ち、患者さまは特定の家族等を自らの意思を推定するもの（代理意思決定者）として前もって定めておくことも重要となります。
２）人生最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケアの行為の中止等、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。
３）医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者さま・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行っていきます。
４）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象ではありません。
４．人生最終段階における医療・ケアの方針決定支援
１）患者さまの意思が確認できる場合
（１）患者さまによる意思決定を基本とし、家族等（もしくは主たる介護者）も関与しながら、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を参考に医療・ケアチームが協力し、医療・ケアの方針を決定します。
（２）時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者さまやご家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療・ケアチームは、患者さまが自らの意思を伝えることができなくなる可能性もあるため、その時の対応についても予めご家族等にも含めて話し合いを行っていきます。
（３）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度診療録にわかりやすく記録いたします。
２）患者さまの意思が確認できない場合
（１）ご家族等が、患者さまの意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、その人らしい、患者さまにとって最善である医療・ケアの方針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定します。
（２）ご家族等が患者さまの意思を推定できない場合には、患者さまにとって何が最善であるかについてご家族等と医療・ケアチームにより十分話し合い、決定します。
（３）ご家族がいない場合、またはご家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者さまにとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療・ケアチームが慎重に決定します。
（４）ご家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で妥当な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合など、方針決定が困難な場合、医療・ケアチームの申し入れにより、必要と判断される場合は倫理委員会で、その方針を審議し、合意形成に至るよう努めます。
５．障がいにより自らが意思決定することが、困難な患者さまの意思決定支援
障がいにより、自らが意思決定することが困難な場合は、厚生労働省の作成した「障がい福祉サービス等の提供に係わる意思決定支援ガイドライン」を参考に、できる限り患者さまの意思を尊重し、ご家族や関係者、医療・ケアチームと話し合い、最善と思われる意思を反映した決定に努めます。
６．認知症等で自ら意思決定をすることが困難な患者さまの意思決定支援
認知症等、自らが意思決定をすることが困難な場合、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を参考に、できる限り患者さまの意思を尊重し、ご家族や関係者、医療・ケアチームと話し合い、最善と思われる意思を反映した決定に努めます。
７．身寄りが無い患者さまの意思決定支援
身寄りのない患者さまにおける医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者さまの資力の有無、信頼できる関係者の有無によって状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を踏まえ、患者さまの意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考にその決定を支援していきます。
８．複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記４、５、６、７の場合における方針の決定に際し、
（１）医療・ケアチームの中で心身の状態により、医療・ケアの内容の決定が困難な場合
（２）患者さまと医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
（３）ご家族等の中で意見がまとまらない場合や医療・ケアチームとの話し合いの中で妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
については、医療・ケアチームの申し入れにより、当院の臨床倫理委員会でその方針を審議いたします。
９．参考資料
・障がい福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン,厚生労働省社会・援護局障がい保健福祉部,2017年3月
・人生の最終段階における医療・ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン,厚生労働省,2018年3月改訂
・認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン,厚生労働省,2018年3月
・身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン,厚生労働省（地域医療基盤開発推進研究事業）,2019年5月