文書(診断書・証明書)について
書類の準備にはご依頼から3週間程度を要します。
お申込み方法
ご希望の方は 1階初診・再診窓口へ申し出て下さい。(入院中の方も)
当院所定の「文書依頼票」(3枚複写)に必要事項をご記入いただき、申し込み書類と併せてご提出ください。(受付後に文書依頼票の控えをお渡しします。)
申込者 | ご提出いただくもの |
患者本人 | ・文書依頼票 ・所定の用紙(保険会社の証明書等の場合は必須) ・患者さんの身分証明書(運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード)コピー 【郵送で受取希望の方】 ・レターパックライト (封筒に送り先住所を記入してください。売店で購入可能です) |
患者さん ご本人 以外 |
・患者さんの診察券のコピー ・所定の用紙(保険会社の証明書等の場合は必須) ・委任状(患者さんが18歳未満の場合は不要) ・申請される方の身分証明書(運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード)コピー ・戸籍謄本のコピー(患者さんが死亡されている場合) 【郵送で受取希望の方】 ・レターパックライト (封筒に送り先住所を記入してください。売店で購入可能です) |
郵送先 | 〒625-8502 京都府舞鶴市字行永 2410番地 舞鶴医療センター 文書受付 |
郵送でのお申し込み方法
郵送での申込・受取希望の方は、レターパックにて下記のものをご送付ください。
申込者 | ご同封いただくもの |
患者本人 | ・文書依頼票 ・所定の用紙(保険会社の証明書等の場合は必須) ・患者さんの身分証明書(運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード)コピー 【郵送で受取希望の方】 ・返信用のレターパック(「レターパックプラス」と「レターパックライト」のどちらでも可、送り先住所を記入してください) |
患者さん ご本人 以外 |
・患者さんの診察券のコピー ・所定の用紙(保険会社の証明書等の場合は必須) ・委任状(患者さんが18歳未満の場合は不要) ・申請される方の身分証明書(運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード)コピー ・戸籍謄本のコピー(患者さんが死亡されている場合) 【郵送で受取希望の方】 ・返信用のレターパック(「レターパックプラス」と「レターパックライト」のどちらでも可、送り先住所を記入してください) |
郵送先 | 〒625-8502 京都府舞鶴市字行永 2410番地 舞鶴医療センター 文書受付 |
書類ができましたらご自宅へ連絡いたしますので、文書依頼票の控えと文書料金を持参し、窓口でお受け取り下さい。
郵送で受取希望の方には、書類ができましたら請求書をお送りさせていただきますので、なるべく早くに銀行振込等にてお支払いください。入金が確認でき次第、書類を郵送させていただきます。
文書料金については、こちらのPDFファイルをご覧下さい。